〒210-0807
川崎市川崎区港町5-2
リヴァリエB棟103号
TEL:044-233-1000
FAX:044-211-7711
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インフルエンザ予約申し込みフォーム
インフルエンザワクチン専用
の予約申し込みフォームです。
下記フォームに必要事項を入力し送信して下さい。
※
がついている内容をすべて入力しないと確定できません。
内容確認後、5日以内にクリニックより返信いたします。
注意：1週間経過しても返信がない場合はお手数ですが当院まで連絡をお願いします。
注意：
ご希望日はお申込み日から1週間後以降でお願いします。
■お名前
※
■生年月日
※
(西暦)年・月・日
※入力例：1981年10月02日
■当院のカルテNo.
※
(診察券に記載されている番号です)
■電話番号
※
-
-
■E-mail アドレス
※
■ご兄弟同時接種
ご兄弟で同日、同時間帯に接種をご希望の場合は
名前と生年月日、カルテNoの記入してください
【記載例】
港町 花子（2024.10.1.0001）
港町 太郎（2024.10.1.0002）
ご兄弟（お名前・生年月日・カルテNo）
※
インフルエンザワクチンの種類
皮下接種（注射）1回目
皮下接種（注射）2回目
フルミスト（点鼻）
■希望日時・希望時間枠
※
第1希望日：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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月
１
2
3
4
5
6
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9
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29
30
31
日
①月・火・水・金（8：30～10：30）
②月・火・水・金予防接種専用枠（11：30）
③月・火・水・金予防接種専用枠（14：30）
④月・火・水・金予防接種専用枠（15：00）
⑤月・火・水・金（15：30～16：30）
⑥月・火・水・金（17：00～17：30）
⑦土曜日（9:00～10：00）
⑧土曜日（10:00～11：00）
時
第2希望日：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
１
2
3
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5
6
7
8
9
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25
26
27
28
29
30
31
日
①月・火・水・金（8：30～10：30）
②月・火・水・金予防接種専用枠（11：30）
③月・火・水・金予防接種専用枠（14：30）
④月・火・水・金予防接種専用枠（15：00）
⑤月・火・水・金（15：30～16：30）
⑥月・火・水・金（17：00～17：30）
⑦土曜日（9:00～10：00）
⑧土曜日（10:00～11：00）
時
第3希望日：
1
2
3
4
5
6
7
8
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10
11
12
月
１
2
3
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5
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21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
①月・火・水・金（8：30～10：30）
②月・火・水・金予防接種専用枠（11：30）
③月・火・水・金予防接種専用枠（14：30）
④月・火・水・金予防接種専用枠（15：00）
⑤月・火・水・金（15：30～16：30）
⑥月・火・水・金（17：00～17：30）
⑦土曜日（9:00～10：00）
⑧土曜日（10:00～11：00）
時
■フルミストをご希望の方への確認事項
フルミストについての説明書を確認した上で申し込みます
■当院への連絡事項
予約の変更や希望時間帯などがあれば下記に
記載をお願いいたします
【記載例】
・日付はいつでも可
・火曜・水曜・金曜日の15時以降ならいつでもいいです
・兄はフルミスト、妹は注射タイプを希望
※必須項目
お問い合わせページ
お問い合わせ、ご質問などがございましたら、お気軽にこちらのフォームをご利用ください。
できるだけ早くご返事させていただきます。
お急ぎの場合は、お電話でお問い合わせください。
■お名前
※
■電話番号
※
-
-
■E-mail アドレス
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■性別
男
女
■過去5年以内の
来院歴有・無
有
無
わからない
■ご連絡方法
電話
メール
どちらでも
■お問い合わせ内容
※必須項目
