| ■お名前※ |
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| ■生年月日※ |
(西暦)年・月・日
※入力例：1981年10月02日
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■当院のカルテNo.※
(診察券に記載されている番号です) |
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| ■電話番号※ |
- -
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| ■E-mail アドレス※ |
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| ■ご兄弟同時接種 |
ご兄弟で同日、同時間帯に接種をご希望の場合は
名前と生年月日、カルテNoの記入してください |
【記載例】
港町 花子（2024.10.1.0001）
港町 太郎（2024.10.1.0002） |
ご兄弟（お名前・生年月日・カルテNo）
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| ■インフルエンザワクチン予防接種※ |
1回目 2回目
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| ■希望日時・希望時間枠※ |
希望日時がない場合は 第4希望日の「いつでも可」を選択して下さい。
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第1希望日：
月
日
時
第2希望日：
月
日
時
第3希望日：
月
日
時
第4希望日：
月
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| ■当院からの確認事項※ |
休診日：日曜日・木曜日・土曜日の午後・祝日
予約枠設定外の日でないことを確認
確認しました
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※1か月以内に予防接種を受けましたか？
はいいいえ |
| ■当院への連絡事項 |
予約の変更や希望時間帯などがあれば下記に
記載をお願いいたします |
【記載例】
・9/30の予約をキャンセルで上記日時で再申込みです
・日付はいつでも可（火曜日・水曜日の15時以降希望）
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※必須項目
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